Hampir satu daripada tiga warga New York akan menghadapi kos yang lebih tinggi di bawah cadangan pelan kesihatan pembayar tunggal, dan separuh daripada kumpulan yang lebih teruk adalah berpendapatan rendah atau sederhana, menurut laporan baru dari Empire Center .
Laporan itu menyerlahkan data yang kurang diperhatikan daripada analisis RAND Corporation mengenai Akta Kesihatan New York, yang menganggarkan 31 peratus warga New York akan membayar lebih untuk penjagaan kesihatan di bawah pembayar tunggal.
Di antara mereka yang membayar lebih adalah hampir separuh daripada golongan miskin yang bekerja – orang di bawah 200 peratus paras kemiskinan – yang sudah layak mendapat perlindungan percuma atau hampir percuma melalui Medicaid, Child Health Plus dan Pelan Penting. Ramai penerima program tersebut mempunyai pekerjaan, dan jika mereka membayar walaupun sedikit cukai gaji, mereka akan mengalami kerugian bersih.
Bagi warga New York yang mempunyai insurans tajaan majikan, laporan itu menganggarkan titik tip pendapatan di mana cukai pembayar tunggal akan melebihi kos premium semasa. Bagi pekerja bujang tanpa anak, titik penting ialah pendapatan kira-kira ,000; melebihi jumlah itu, mereka biasanya akan menghadapi kos yang lebih tinggi daripada yang mereka lakukan sekarang.
Ini adalah antara penemuan dalam Jangan Memudaratkan: Kes terhadap pembayar tunggal di New York, ringkasan isu oleh Bill Hammond, pengarah dasar kesihatan Empire Center. Laporan itu meringkaskan cara Akta Kesihatan New York akan berfungsi dan meneroka kemungkinan akibatnya terhadap sistem penjagaan kesihatan, belanjawan negeri, ekonomi yang lebih luas dan rakyat biasa.
Semak laporan penuh di bawah.
RINGKASAN EKSEKUTIF
Badan Perundangan Negeri New York telah muncul sebagai forum utama dalam perdebatan di seluruh negara mengenai penjagaan kesihatan pembayar tunggal.
Perbincangan di Albany memfokuskan pada cadangan Akta Kesihatan New York, yang akan mewujudkan pelan kesihatan global yang dikendalikan kerajaan dan dibiayai oleh pembayar cukai yang bertujuan untuk menggantikan semua insurans sedia ada, awam dan swasta.
Pertama kali diperkenalkan pada tahun 1992 oleh Pengerusi Kesihatan Perhimpunan Richard Gottfried, undang-undang itu telah meluluskan Perhimpunan dalam setiap empat tahun yang lalu dan mempunyai sokongan luas dalam majoriti Demokrat Senat yang baru dilantik.
Perundangan itu bercadang untuk menampung 100 peratus bil perubatan untuk 20 juta warga New York—termasuk 1.1 juta yang tidak diinsuranskan pada masa ini—dengan sifar bayaran bersama atau deduktibel, tiada had pilihan penyedia dan tidak memerlukan kelulusan awal tuntutan.
Sebagai ganti premium insurans, yang akan dihapuskan, sistem yang lebih besar dan lebih murah ini akan dibiayai melalui cukai tambahan yang dikutip oleh kerajaan negeri.
Penyokong menegaskan rancangan itu akan mengurangkan perbelanjaan secara keseluruhan-dan kos kurang daripada status quo untuk semua kecuali segelintir orang kaya-sambil masih menyediakan banyak wang untuk sistem penjagaan kesihatan negeri berkembang.
Bunyinya terlalu bagus untuk menjadi kenyataan – kerana memang begitu.
Pada hakikatnya, kos dan risiko pembayar tunggal akan jauh lebih besar, dan faedahnya jauh lebih kecil, daripada dakwaan penyokongnya. Menyapu dan memaksa walaupun mengikut piawaian antarabangsa, rancangan yang dikawal kerajaan itu akan melanggar prinsip kuno rawatan perubatan: Pertama, jangan membahayakan.
Pertimbangkan hanya beberapa akibat:
- Sistem yang meliputi lebih ramai orang dan menyingkirkan kawalan kos sedia ada—tanpa mengurangkan yuran pembekal—tidak dapat dielakkan akan mendorong perbelanjaan penjagaan kesihatan meningkat, bukan menurunkan.
- Memandangkan kenaikan cukai yang terlalu tinggi yang diperlukan, sebahagian besar penduduk New York akan membayar lebih untuk perlindungan daripada yang mereka lakukan sekarang, dan ramai jika tidak kebanyakan orang tersebut adalah berpendapatan rendah atau sederhana.
- Walaupun perbelanjaan keseluruhan dikekalkan stabil, peralihan kepada harga terkawal kerajaan akan mengganggu aliran hasil untuk keseluruhan industri penjagaan kesihatan—mewakili hampir satu perlima daripada ekonomi—dengan kesan ketidakstabilan terhadap akses dan kualiti.
Sementara itu, pembayar tunggal akan meletakkan lebih banyak kuasa dan wang ke tangan kerajaan negeri yang terkenal terdedah kepada rasuah dan ketidakcekapan. Penjagaan kesihatan akan menguasai masa dan wang Albany dengan mengecualikan keutamaan lain, seperti pendidikan dan infrastruktur.
Ironinya, desakan untuk pembayar tunggal datang pada masa apabila kadar tidak diinsuranskan New York telah jatuh ke paras terendah bersejarah sebanyak 6 peratus. Ramai daripada 1.1 juta yang masih kekurangan perlindungan layak mendapat perlindungan percuma atau bersubsidi di bawah program kerajaan sedia ada.
Ini bermakna sebahagian besar wang, usaha dan gangguan yang diperlukan untuk melaksanakan pembayar tunggal akan ditumpukan kepada orang yang sudah mempunyai insurans—dan yang akan dipaksa untuk menukarnya sama ada mereka mahu atau tidak.
Penggubal undang-undang negeri yang ingin menambah baik sistem penjagaan kesihatan harus menumpukan pada penyelesaian yang terukur dan praktikal yang disasarkan pada keperluan yang jelas—dan bukannya pembedahan radikal pembayar tunggal yang mahal dan berisiko.
LATAR BELAKANG
Pelan kesihatan pembayar tunggal yang belum selesai di Badan Perundangan negeri, yang dikenali sebagai Akta Kesihatan New York, pertama kali diperkenalkan oleh Pengerusi Jawatankuasa Kesihatan Perhimpunan Richard Gottfried, D-Manhattan, pada tahun 1992.satu
Dalam bentuknya sekarang,duaia akan mewujudkan pelan kesihatan yang dikendalikan kerajaan yang menyediakan perlindungan perubatan menyeluruh—termasuk penginapan di hospital, lawatan doktor, ubat preskripsi, ujian makmal, dsb—kepada semua penduduk New York, tanpa mengira status imigresen. Sehingga Disember 2018, rang undang-undang itu meminta untuk membangunkan rancangan untuk menambah perlindungan penjagaan jangka panjang pada tarikh kemudian; Gottfried baru-baru ini berkata dia berhasrat untuk mengemas kini rang undang-undang untuk memasukkan penjagaan jangka panjang pada permulaan.3
Pelan yang dikendalikan kerajaan tidak termasuk pembayaran bersama, insurans bersama atau deduktibel. Penerima boleh mendapatkan penjagaan di pembekal pilihan mereka tanpa memerlukan rujukan atau kebenaran terlebih dahulu.
Pelan itu akan menggantikan semua bentuk insurans sedia ada, termasuk program Medicare persekutuan untuk penduduk lebih 65 tahun dan program Medicaid persekutuan negeri untuk golongan berpendapatan rendah dan kurang upaya. Jika penepian persekutuan yang diperlukan tidak tersedia, negeri akan menyediakan perlindungan menyeluruh untuk menambah manfaat Medicare dan Medicaid sedia ada.
Pembiayaan untuk sistem baharu akan termasuk jumlah yang telah dibelanjakan oleh kerajaan untuk Medicaid, Child Health Plus dan program lain, dan, jika boleh, perbelanjaan kerajaan persekutuan untuk Medicaid dan penerima Medicare di New York.
Sebagai ganti premium insurans, individu dan perniagaan akan membayar dua cukai baharu, ke atas pendapatan gaji dan bukan gaji. Perundangan itu tidak menyatakan kurungan atau kadar, meminta gabenor mencadangkan butiran tersebut sebagai sebahagian daripada belanjawan seterusnya selepas rang undang-undang diluluskan. Ia menyatakan bahawa kedua-dua cukai harus diijazahkan secara progresif, mengenakan kadar peratusan yang lebih tinggi pada pendapatan yang lebih tinggi, dan bahawa kos cukai gaji harus dibahagikan, dengan majikan membayar 80 peratus dan pekerja membayar 20 peratus.4
Rang undang-undang itu tidak memberikan panduan terperinci tentang jumlah pembekal yang akan dibayar—hanya yuran mereka adalah munasabah dan munasabah berkaitan dengan kos menyediakan perkhidmatan penjagaan kesihatan dengan cekap dan memastikan bekalan perkhidmatan penjagaan kesihatan yang mencukupi dan boleh diakses.
Ia mengatakan pembayaran pada mulanya adalah berdasarkan yuran untuk perkhidmatan, tetapi memberi kuasa kepada negeri untuk bergerak ke arah metodologi pembayaran alternatif, seperti pembayaran global atau kapitasi yang bertujuan untuk meningkatkan kualiti, kecekapan dan inovasi. Ia juga memberi kuasa kepada penyedia untuk menganjurkan rundingan kadar kolektif dengan negeri.
Penyedia akan dihalang daripada menerima bayaran tambahan untuk merawat peserta yang mendaftar dalam pelan New York. Penanggung insurans juga akan dihalang daripada menawarkan sebarang faedah yang dilindungi oleh pelan negeri, dengan berkesan mengharamkan insurans swasta. Pekerja syarikat insurans yang dipindahkan akan layak untuk latihan semula dan penempatan pekerjaan yang dibiayai oleh kerajaan.
Pelan itu akan diawasi oleh lembaga pemegang amanah 28 ahli, yang akan dilantik oleh gabenor berdasarkan cadangan pelbagai kumpulan berkepentingan dan pemimpin perundangan.
Rang undang-undang itu tidak menyatakan bila rancangan itu akan berkuat kuasa, meninggalkan butiran jadual pelaksanaan ditentukan oleh pesuruhjaya kesihatan.
Dalam beberapa cara, cadangan itu lebih menyeluruh daripada pelan pembayar tunggal di negara lain. Sistem Kanada, sebagai contoh, tidak meliputi ubat preskripsi dan penjagaan pergigian, dan dua pertiga daripada rakyat Kanada membeli insurans tambahan untuk perbelanjaan tersebut.5Di United Kingdom, pendaftaran dalam Perkhidmatan Kesihatan Nasional tidak wajib, dan kira-kira 11 peratus orang memilih perlindungan persendirian.6
Negara maju lain yang mempunyai liputan hampir universal, seperti Switzerland, mempunyai sistem hibrid, berbilang pembayar yang menggabungkan pelan yang dikendalikan kerajaan atau bersubsidi dengan insurans swasta wajib.7
Juga luar biasa, jika tidak unik, adalah janji New York Health Act mengenai perlindungan menyeluruh tanpa deduktibel atau bayaran bersama, yang merupakan norma dalam sistem negara lain.8
Akta Kesihatan New York meluluskan Perhimpunan pimpinan Demokrat pada 1992, tahun pertama ia diperkenalkan, kemudian sekali lagi pada 2015, 2016, 2017 dan 2018. Dalam undian terkini, pada 14 Jun 2018, akta itu telah diluluskan 91- 46.9
Rang undang-undang itu tidak pernah sampai ke tingkat Senat, yang telah berada di bawah kawalan Republikan. Bagaimanapun, ia mendapat sokongan luas di kalangan Demokrat yang memenangi majoriti dalam pilihan raya 2018.
ANGGARAN TANDA HARGA
Melaksanakan Akta Kesihatan New York akan menjadi sangat mahal untuk kerajaan negeri, tetapi terdapat sedikit konsensus mengenai kosnya.
Albany tidak mempunyai sistem formal untuk menganggar kesan fiskal perundangan yang dicadangkan, seperti rutin di Kongres dan beberapa badan perundangan negeri. Selain itu, akta tersebut tidak mempunyai butiran penting—seperti kadar cukai, yuran pembekal dan metodologi kawalan kos—yang menjadikan ramalan yang tepat mustahil.
Walaupun banyak yang tidak diketahui, penyokong rang undang-undang itu tetap menegaskan bahawa rancangan mereka akan mengurangkan perbelanjaan kesihatan secara mendadak dan menjimatkan wang untuk sebahagian besar penduduk New York.
Dalam membuat tuntutan ini, Gottfried dan penyokong lain bergantung terutamanya pada anggaran dalam kertas putih 2015 oleh Gerald Friedman, pengerusi jabatan ekonomi di Universiti Massachusetts di Amherst.10
Penyokong konsep pembayar tunggal, Friedman mengunjurkan bahawa Akta Kesihatan New York akan mengurangkan perbelanjaan kesihatan keseluruhan negeri sebanyak bilion, atau 16 peratus. Dia selanjutnya menganggarkan rancangan itu boleh dibiayai dengan gabungan kenaikan cukai sebanyak bilion.
Itu akan mewakili lebih daripada menggandakan beban cukai keseluruhan negeri. Namun, Friedman menganggarkan bahawa 98 peratus penduduk New York akan menjimatkan wang berbanding dengan apa yang mereka bayar sekarang untuk premium insurans.
Walau bagaimanapun, analisis Friedman terletak pada andaian yang meragukan.sebelasDia mengambil mudah bahawa kerajaan persekutuan akan memberikan semua penepian yang diperlukan, yang menurut pentadbiran Trump akan dinafikan. Beliau seterusnya mengandaikan pegawai negeri akan berjaya merundingkan diskaun besar bagi dadah, dan penjimatan pentadbiran akan lebih besar daripada yang diramalkan oleh pakar lain.
Analisis yang lebih skeptikal dihasilkan oleh Avik Roy dari Yayasan Penyelidikan tentang Peluang Sama.12Dalam laporan Mei 2017, Roy meramalkan bahawa yuran perubatan dan penggunaan akan meningkat ke atas, bahawa penjimatan pentadbiran akan menjadi agak kecil, dan penepian persekutuan akan dinafikan. Beliau menganggarkan bahawa rancangan itu memerlukan gabungan kenaikan cukai sebanyak 6 bilion pada tahun pertama, secara kasarnya meningkatkan empat kali ganda keseluruhan penerimaan cukai negeri.
Berada di antara anggaran dua laporan terdahulu adalah analisis oleh RAND Corporation, yang ditugaskan oleh Yayasan Kesihatan Negeri New York.13
Pengarang laporan RAND mengunjurkan bahawa perbelanjaan kesihatan keseluruhan akan kekal kira-kira sama—menurun sebanyak 3 peratus dalam tempoh 10 tahun pertama—dengan kos perlindungan yang diperluaskan dan faedah yang lebih kaya secara kasar mengimbangi penjimatan pentadbiran.
Anggaran tanda harga tahunan mereka akan bermula pada 9 bilion dalam gabungan kenaikan cukai—peningkatan 156 peratus berbanding status quo.
Seperti yang diakui oleh pengarang, analisis RAND bergantung pada andaian yang sangat tidak pasti—sebagai contoh, mengambil mudah bahawa negeri akan menerima penepian persekutuan.
Oleh kerana unjuran RAND jatuh di tengah-tengah julat anggaran dan kerana ia dilihat sebagai tidak memihak, ia menjadi asas untuk kebanyakan analisis yang berikut—dengan mengingati bahawa kos sebenar mungkin lebih tinggi.
SIAPA YANG DAPAT MANFAAT, SIAPA YANG BAYAR?
Penyokong Akta Kesihatan New York berpendapat bahawa pelan pembayar tunggal akan menjamin perlindungan sejagat dan menjimatkan wang.
Sebenarnya, kedua-dua keputusan tidak pasti-atau mungkin.
Di bawah pembayar tunggal, penduduk masih perlu mendaftar secara rasmi untuk menerima faedah. Pengalaman menunjukkan ramai orang tidak akan mendaftar, walaupun negeri menawarkan liputan percuma atau hampir percuma kepada mereka.
Sepanjang tempoh lima tahun yang lalu, negeri ini secara aktif menggalakkan seramai mungkin orang untuk mendaftar untuk Medicaid, Child Health Plus atau, sejak 2016, Essential Plan. Dua program pertama tidak mengenakan bayaran premium dan perkongsian kos yang minimum, dan Pelan Penting berharga tidak melebihi sebulan. Pendaftaran tersedia sepanjang tahun, dan negeri membelanjakan berjuta-juta untuk memasarkan program dan membantu orang ramai mendaftar.
Namun Biro Banci A.S. menganggarkan 560,000 warga New York yang cukup miskin untuk melayakkan diri untuk program ini kekal tidak diinsuranskan.14Itu hampir separuh daripada jurang liputan negeri.
Sesetengah dalam kumpulan itu mungkin tidak mahu menerima bantuan awam. Orang lain mungkin tidak melihat keperluan untuk menyemak kertas kerja sehingga mereka sakit dan memerlukan doktor.
Pendatang adalah kumpulan yang sangat mencabar. Ada yang layak untuk perlindungan, dan ratusan ribu telah mendaftar dalam Medicaid atau Pelan Penting. Tetapi yang lain tidak layak kerana status undang-undang mereka, walaupun di bawah peraturan New York yang agak luas. Orang lain mungkin curiga berkongsi data peribadi dengan kerajaan, kerana takut menarik perhatian daripada pegawai imigresen dan dihantar pulang.
Satu lagi kebimbangan bagi pendatang ialah apa yang dipanggil peraturan pertuduhan awam persekutuan. Di bawah perubahan yang sedang dipertimbangkan oleh pentadbiran Trump, pendatang sah yang menerima faedah awam yang diuji cara, seperti Medicaid, kemudiannya boleh dinafikan status pemastautin tetap.lima belas
Ramai sudah pasti akan mendapat perlindungan di bawah pembayar tunggal, tetapi negeri ini akan terus mempunyai penduduk yang tidak diinsuranskan yang besar.
Juga meragukan ialah jangkaan perbelanjaan yang lebih rendah secara mendadak.
Sumber utama potensi penjimatan, seperti yang dipetik oleh penyokong, adalah pengurangan kertas kerja dan pentadbiran. Hujahnya ialah satu pelan besar yang dikendalikan kerajaan akan beroperasi dengan lebih cekap daripada berpuluh-puluh pelan persendirian, masing-masing dengan kakitangan, kemudahan, overhed dan keperluan tuntutan mereka sendiri. Akan ada lebih sedikit gaji eksekutif dan sifar pengambilan untung. Penyedia juga akan menjimatkan wang untuk kerja perkeranian, kerana mereka akan berurusan dengan satu organisasi dan bukannya banyak.
Lubang dalam teori ini ialah kebanyakan perbelanjaan pentadbiran pelan swasta menahan kos—sama ada dengan menangkis penipuan, mengurangkan pembaziran atau menggalakkan pencegahan. Turut berfungsi sebagai brek untuk perbelanjaan ialah deduktibel, pembayaran bersama dan insurans bersama—yang, baik atau buruk, menyebabkan orang ramai berfikir dua kali sebelum mendapatkan penjagaan, dan yang akan hilang di bawah pembayar tunggal.
Kerajaan perlu menggantikan sekurang-kurangnya beberapa fungsi sektor swasta ini dengan keperluan kertas kerjanya sendiri—jika hanya untuk memastikan pesakit benar-benar wujud dan benar-benar menerima perkhidmatan berkenaan. Pakar tidak bersetuju tentang tahap optimum perbelanjaan pentadbiran, tetapi ia bukan sifar.
Anggaran RAND ialah penjimatan pada pentadbiran akan diimbangi dengan perbelanjaan tambahan untuk melindungi mereka yang tidak diinsuranskan dan menyingkirkan perkongsian kos—bermaksud bahawa pembayar tunggal akan menjadi lebih kurang membasuh.16
Pengiraan itu adalah berdasarkan andaian yang lemah—ketua di kalangan mereka, bahawa negeri akan menguruskan program besar-besaran dan belum pernah terjadi sebelumnya ini dengan cekap, dan penepian Medicare dan Medicaid persekutuan akan meminimumkan kos pentadbiran yang diperlukan.
Pandangan yang kurang cerah—dicerminkan dalam kajian rancangan pembayar tunggal nasional oleh kumpulan seperti Institut Perbandaran17—adalah memperluaskan perlindungan secara serentak dan menghapuskan sekatan insurans swasta akan menghasilkan perbelanjaan yang lebih tinggi, bukan lebih rendah.
Kenaikan cukai yang tidak pernah berlaku sebelum ini
Dengan sebarang anggaran, Akta Kesihatan New York akan menyebabkan penduduk New York daripada semua pendapatan kepada tahap cukai yang belum pernah berlaku sebelum ini.
Kerajaan negeri perlu membiayai tiga perbelanjaan utama - menggantikan pelan kesihatan swasta, melindungi mereka yang tidak diinsuranskan, dan menghapuskan perkongsian kos. Walaupun selepas memfaktorkan penjimatan kecekapan, RAND menganggarkan gabungan tanda harga ialah 9 bilion untuk 2022 (yang diunjurkan sebagai tahun pertama operasi rancangan itu), yang akan menjadi peningkatan 156 peratus dalam jumlah hasil negeri.18
Untuk mengumpul dana yang diperlukan, undang-undang memerlukan dua cukai baharu, satu ke atas senarai gaji dan satu lagi ke atas pendapatan bukan gaji seperti pencen, pengeluaran 401(k) dan pulangan pelaburan. Ia menyatakan bahawa kedua-dua levi harus diijazahkan secara berperingkat-dengan kadar yang lebih tinggi untuk pendapatan yang lebih tinggi-dan bahawa kos cukai gaji harus dikongsi, dengan majikan membayar 80 peratus daripada bil dan pekerja menyumbang 20 peratus. Rang undang-undang itu tidak memberikan kurungan dan kadar, sebaliknya meminta gabenor menyediakan pelan hasil terperinci sebagai sebahagian daripada cadangan belanjawan pertamanya selepas diluluskan.
Di bawah struktur hipotetikal yang dibangunkan oleh RAND, kadar untuk kedua-dua levi pada 2022 akan berjulat daripada hanya di atas 6 peratus untuk kurungan pendapatan terendah kepada lebih daripada 18 peratus untuk kurungan tertinggi, seperti yang ditunjukkan dalam Jadual 1 (di bawah). Bahagian pekerja cukai gaji akan bersamaan dengan kenaikan 21 peratus dalam cukai pendapatan untuk pekerja bergaji paling rendah, dan 41 peratus kenaikan dalam kadar marginal untuk kurungan teratas.
Bagi pekerja yang pada masa ini membeli perlindungan keluarga (Rajah 5), titik penting adalah jauh lebih tinggi, iaitu kira-kira 8,000 dalam pendapatan boleh cukai.
Kesan ke atas penerima Medicare memerlukan analisis yang berbeza, atas beberapa sebab:
- Premium Medicare biasanya lebih rendah, kerana program ini disubsidi oleh kerajaan persekutuan. Ini benar terutamanya apabila benefisiari memilih Medicare Advantage, yang ditawarkan oleh penanggung insurans swasta dan termasuk rangkaian pembekal terhad.
- Biasanya tiada caruman majikan terhadap premium (kecuali, dalam beberapa kes, sebagai faedah persaraan).
- Di bawah pembayar tunggal, benefisiari bersara akan membayar 100 peratus daripada cukai bukan gaji, berbanding 20 peratus daripada cukai gaji.
- Di bawah peraturan cukai negeri, pesara tidak berhutang cukai ke atas faedah Keselamatan Sosial dan pencen tajaan kerajaan, atau pada ,000 pertama pencen swasta atau pengeluaran daripada akaun simpanan gaya 401(k).
Seperti yang dilihat dalam Rajah 6 (di bawah), untuk benefisiari yang tinggal di Brooklyn, cukai bukan gaji (seperti yang diunjurkan oleh RAND) akan melebihi kos premium pelan Medicare Advantage biasa pada kira-kira ,000 dalam pendapatan boleh cukai.27Cukai itu akan melebihi anggaran kos tahunan penuh kerajaan persekutuan bagi Medicare Advantage (termasuk perbelanjaan luar poket) pada kira-kira ,000 dalam pendapatan boleh cukai. Ia akan mengatasi kos penuh perlindungan Medicare biasa (Bahagian B dan D dan pelan tambahan komprehensif) pada kira-kira ,000 dalam pendapatan bercukai.
Orang yang mempunyai pendapatan melebihi pelbagai titik penting ini akan mendapat insentif kewangan untuk meninggalkan negeri ini—insentif yang semakin besar apabila pendapatan meningkat, yang akan menghakis asas cukai keseluruhan. Pada masa yang sama, orang yang berpendapatan di bawah titik penting tersebut akan mendapat insentif untuk berpindah ke negeri ini, terutamanya jika mereka memerlukan rawatan mahal, yang akan menambah kos kesihatan.
Sudah tentu, penggubal undang-undang mungkin akan menetapkan kadar dan kurungan cukai pembayar tunggal pada tahap yang berbeza daripada unjuran RAND. Malah, Gottfried telah berkata bahawa dia percaya penduduk berpendapatan rendah harus dikecualikan sepenuhnya daripada cukai gaji, yang akan mengurangkan kesan negatif terhadap kumpulan itu. Walau bagaimanapun, ini memerlukan peningkatan lebih banyak hasil daripada kumpulan berpendapatan sederhana dan tinggi.
RAND menganggap senario alternatif di mana orang yang berpendapatan di bawah ,500 dikecualikan daripada cukai pembayar tunggal. Bahagian keseluruhan penduduk yang membayar lebih untuk perlindungan menurun daripada 31 peratus kepada 20 peratus. Untuk menggantikan hasil yang hilang, RAND berkata kadar cukai gaji bagi penduduk berpendapatan sederhana perlu meningkat sebanyak enam persepuluh mata kepada 12.8 peratus, dan kadar untuk penduduk berpendapatan tinggi akan melonjak 7.3 mata lagi kepada 25.6 peratus.28
Perlu dinyatakan bahawa cukai pembayar tunggal mungkin perlu meningkat dari semasa ke semasa, kerana kos perubatan mempunyai corak jangka panjang yang berkembang lebih cepat daripada ekonomi keseluruhan. RAND mengandaikan pertumbuhan kos akan perlahan di bawah sistem pembayar tunggal, tetapi masih meramalkan kadar cukai gaji tertinggi akan meningkat daripada 18.3 peratus pada 2022 (diunjurkan sebagai tahun pertama operasi rancangan itu) kepada 20 peratus menjelang 2032.
KEGAGALAN PENYEDIA
Walaupun Akta Kesihatan New York menawarkan sedikit butiran tentang cara pembekal akan dibayar balik, pasti terdapat gangguan yang ketara.
Pembekal pada masa ini dibayar campuran kadar oleh pelan kesihatan yang berbeza. Pelan tajaan kerajaan seperti Medicaid dan Medicare biasanya membayar lebih sedikit, dan pelan kesihatan swasta biasanya membayar lebih. Sesetengah pembekal boleh mengenakan yuran persendirian yang lebih tinggi daripada yang lain, sama ada kerana permintaan pengguna atau leverage pasaran. Sesetengah pembekal juga merawat sebahagian besar pesakit yang diinsuranskan persendirian berbanding yang lain, dan hasilnya lebih baik dari segi kewangan.
Mengikut sifatnya, sistem pembayar tunggal akan meletakkan semua penyedia pada tahap permainan yang sama – yang akan mengagihkan semula hasil dengan ketara, mewujudkan gabungan pemenang dan yang kalah. Industri akan mengalami gangguan ini walaupun, seperti yang diunjurkan oleh RAND, pembiayaan keseluruhan untuk pembekal dikekalkan pada tahap status quo.
Analisis terbaru oleh Empire Center dan Institut Manhattan29mengukur kesan ke atas kumpulan teras penyedia—hospital—di bawah dua senario: sistem Medicare untuk Semua di mana hospital dibayar di peringkat Medicare untuk semua pesakit, dan sistem neutral perbelanjaan di mana yuran Medicare dipertingkatkan secara menyeluruh untuk mengekalkan pembiayaan hospital gabungan pada tahap semasa.
bagaimana untuk mendapatkan 10 000 pelanggan di youtube
Di bawah senario Medicare untuk Semua, hasil gabungan hospital akan turun kira-kira 17 peratus, atau bilion, dan tiga daripada empat institusi akan kehilangan wang.
Di bawah senario neutral berbelanja—dengan hasil gabungan kekal berterusan—dua daripada tiga hospital akan mendapat wang. Satu daripada tiga akan mendapat kurang, dan satu daripada sembilan akan kehilangan 15 peratus atau lebih daripada hasil mereka.
Peralihan sebegini sudah tentu boleh meningkatkan keadaan kewangan dan kualiti hospital jaringan keselamatan yang berkhidmat di kawasan kejiranan yang lebih miskin. Pada masa yang sama, ia akan memberi kesan negatif ke atas hospital yang akan kehilangan wang—senarai yang berkemungkinan termasuk banyak institusi yang paling dihormati di negeri ini.
Pengagihan semula ini boleh dijangka mempunyai kesan ketidakstabilan bukan sahaja pada kualiti, tetapi juga akses - kerana institusi yang menghadapi kerugian kewangan terpaksa mengecilkan saiz walaupun populasi yang diinsuranskan bertambah. Kesan yang sama akan dilihat di seluruh industri. Sebagai contoh, doktor yang paling dicari dengan bayaran terbaik mungkin akan menghadapi gabungan pendapatan yang lebih rendah dan cukai yang lebih tinggi secara mendadak, yang mungkin mendorong mereka meninggalkan negeri ini.
Walaupun beban pentadbiran ke atas pembekal akan berkurangan, pembekal tidak semestinya menyimpan penjimatan yang terhasil untuk diri mereka sendiri. Analisis RAND mengandaikan kadar pembayaran balik mereka akan ditetapkan sama dengan kadar bayaran purata wajaran dolar merentas semua pembayar di bawah status quo tolak pelarasan untuk pengurangan dalam perbelanjaan pentadbiran pembekal (penekanan ditambah).30
Jika penjimatan pentadbiran dikongsi dengan pembekal, tanda harga keseluruhan untuk Akta Kesihatan New York—dan kenaikan cukai yang diperlukan untuk membiayainya—akan meningkat dengan sewajarnya.
Dampak lain bagi pembekal ialah peningkatan permintaan yang mendadak – kerana tambahan 1 juta warga New York mendapat perlindungan dan ramai lagi dibebaskan daripada perkongsian kos dan sekatan insurans lain yang mungkin menghalang mereka daripada mendapatkan penjagaan pada masa lalu.
Kemasukan ini akan meluaskan kapasiti banyak pembekal, terutamanya mereka yang juga akan mengalami kehilangan hasil.
HALANGAN UNDANG-UNDANG
Pelan pembayar tunggal yang merangkumi semua yang dibayangkan oleh Akta Kesihatan New York akan melanggar undang-undang persekutuan dua cara utama.
Pertama, pelan itu tidak dapat menyerap sepenuhnya Medicaid, yang dibiayai bersama oleh kerajaan negeri dan persekutuan, atau Medicare, yang sepenuhnya persekutuan – tanpa pengecualian peraturan yang menyeluruh daripada kerajaan persekutuan, perubahan besar dalam undang-undang persekutuan atau kedua-duanya.
Adalah diragui bahawa Washington akan bekerjasama, sekurang-kurangnya dalam jangka pendek. Pentadbiran Trump telah menjelaskan bahawa ia tidak berminat untuk menyokong rancangan sedemikian di New York atau mana-mana negeri lain,31dan tidak mungkin Kongres - dengan Republikan mengawal Senat dan Demokrat yang bertanggungjawab ke atas Dewan - boleh bersetuju mengenai pembayar tunggal di mana-mana peringkat.
Sebagai alternatif, pelan pembayar tunggal New York boleh berfungsi sebagai perlindungan perlindungan tambahan untuk Medicaid dan Medicare - dengan, sebagai contoh, membayar premium Medicare Bahagian B bagi pihak benefisiari, menyediakan perlindungan ubat sebagai ganti Bahagian D dan menampung kos sebarang potongan. Inilah yang disediakan oleh Akta Kesihatan New York sekiranya pengecualian persekutuan tidak tersedia.
Ini akan merumitkan tugas menjalankan rancangan dengan ketara. Sebagai contoh, untuk terus menerima dana padanan persekutuan untuk Medicaid, negeri mungkin perlu mengesahkan kelayakan pendapatan semua peserta dalam pelan kesihatan negeri setiap tahun, untuk menentukan siapa yang layak mendapat pembiayaan Medicaid persekutuan. Bagaimanapun, mereka yang enggan bekerjasama masih berhak, sebagai penduduk New York, mendapat liputan penuh.
Halangan undang-undang kedua melibatkan majikan yang lebih besar yang mempunyai pelan kesihatan yang diinsuranskan sendiri, di mana syarikat itu menanggung risiko kewangan kos perubatan pekerjanya. Pelan ini meliputi 4.5 juta warga New York, atau 56 peratus daripada mereka yang mempunyai insurans tajaan majikan.32Di bawah Akta Keselamatan Pendapatan Persaraan Pekerja persekutuan, yang dikenali sebagai ERISA, negeri-negeri dilarang daripada campur tangan dalam operasi pelan yang diinsuranskan sendiri. Pelan pembayar tunggal yang menggantikan pelan yang dilindungi ERISA dan mengenakan pengendali mereka kepada cukai gaji hampir pasti akan dicabar di mahkamah, dan boleh dibatalkan atau dibatalkan.
Jika negeri diwajibkan untuk membuat rancangan ERISA, ia akan kehilangan sebahagian besar hasilnya dan menghadapi kerumitan pentadbiran tambahan.
MENEGANGKAN ALBANY
Di bawah Akta Kesihatan New York, hampir semua perbelanjaan kesihatan di Negeri New York—pada masa ini kira-kira 0 bilion setahun33—akan menjadi item baris dalam belanjawan negeri.
Bajet semua dana, termasuk bantuan persekutuan, akan meningkat daripada 0 bilion3. 4kepada kira-kira 0 bilion (Rajah 7). Dan tiga daripada empat dolar itu akan pergi ke satu program - Pelan Kesihatan New York. Penambahan perlindungan untuk penjagaan jangka panjang akan menambah kira-kira bilion kepada jumlah tersebut.35
Setiap keutamaan perbelanjaan negeri yang lain—sekolah awam, transit massa, jalan raya dan jambatan, taman, perlindungan alam sekitar—semestinya akan mengambil tempat duduk belakang.
Birokrasi negeri akan meningkat dengan tentera baru pentadbir pelan kesihatan.
Industri penjagaan kesihatan—yang sudah menjadi salah satu pembelanja terbesar negeri untuk melobi dan derma kempen—mungkin akan mencurahkan lebih banyak wang ke Albany, mewujudkan risiko tambahan rasuah di Capitol negeri yang terkenal tidak berfungsi.
Peningkatan hanya 3 peratus dalam kos pelan kesihatan, yang telah menjadi tipikal untuk inflasi perubatan dalam beberapa tahun kebelakangan ini, akan diterjemahkan kepada defisit bilion untuk ditutup.
Penggubal undang-undang secara rutin akan menghadapi pilihan antara memotong faedah, mengurangkan bayaran untuk hospital dan doktor atau kadar cukai kenaikan selanjutnya yang sudah lebih daripada dua kali lebih tinggi daripada mana-mana negeri lain.
Pada tahap minimum mutlak, ini akan menyediakan pentas untuk kembalinya pertempuran bajet tahunan yang pernah melumpuhkan kerajaan negeri selama berbulan-bulan pada satu masa.
HILANG KEPING
Walaupun ia menaikkan sistem untuk membiayai penjagaan kesihatan, pelan pembayar tunggal yang dicadangkan akan menyebabkan sistem penyampaian yang cacat sebahagian besarnya tidak disentuh. Malah, banyak usaha sedia ada untuk menangani pemecahan dan pembaziran mungkin akan dihapuskan.
Untuk menggalakkan kerjasama yang lebih baik dalam kalangan penyedia - dan lebih menekankan pada penjagaan dan pencegahan primer - kedua-dua pelan kesihatan sektor awam dan swasta telah bergerak ke arah pembayaran berasaskan nilai, di mana penyedia menerima bayaran tahunan tetap untuk setiap orang yang diinsuranskan dan bukannya secara berasingan dibayar balik untuk prosedur dan lawatan pejabat. Sesetengah pelan kesihatan juga menggalakkan langkah pencegahan—dengan, sebagai contoh, memberitahu pembekal apabila pesakit perlu menjalani ujian mamogram atau selesema.
Akta Kesihatan New York akan secara berkesan membatalkan inisiatif sektor swasta ini (kerana rancangan kesihatan bukan kerajaan akan diharamkan secara berkesan) dan meninggalkan usaha sektor awam dalam limbo.
Perundangan tersebut memerlukan pelan seluruh negeri pada akhirnya untuk menerima pakai metodologi pembayaran ganti, seperti pembayaran global atau kapitasi kepada penyedia atau organisasi penjagaan kesihatan yang menggalakkan kualiti, kecekapan, pelaburan dalam penjagaan primer dan pencegahan, serta inovasi dan integrasi dalam penganjuran penjagaan kesihatan.
Walau bagaimanapun, kebanyakan metodologi sedemikian bergantung pada menugaskan setiap pengguna kepada sekumpulan penyedia, yang dijangka berkongsi maklumat dan menyelaraskan penjagaan. Ramai menggunakan penjaga pintu untuk memastikan pengguna tidak mendapat ujian, ubat dan prosedur yang tidak perlu atau berbahaya.
Walau bagaimanapun, sebagai permulaan, undang-undang menetapkan bahawa pelan kesihatan akan membayar penyedia berdasarkan bayaran untuk asas perkhidmatan - sistem yang memberi ganjaran kepada volum dan bukannya kualiti. Ia juga menyatakan bahawa tidak akan ada kebenaran prosedur terlebih dahulu. Memorandum rang undang-undang, yang mungkin mencerminkan niat penaja, selanjutnya mengatakan tidak akan ada sekatan rangkaian atau halangan 'penjaga pintu' untuk dijaga. Tidak jelas cara pembayaran berasaskan nilai akan berfungsi di bawah parameter tersebut.
Juga tidak pasti—jika negeri berjaya menggantikan Medicare—akan menjadi nasib pelbagai program peningkatan kualiti Medicare, seperti penalti kadar yang dikenakan terhadap hospital dengan kadar kemasukan semula yang berlebihan. Akta Kesihatan New York secara amnya merujuk kepada matlamat untuk meningkatkan kualiti, tetapi tidak termasuk langkah khusus untuk berbuat demikian.
CABARAN KAWALAN KOS
Sebagai pembayar tunggal bil perubatan bagi pihak 20 juta warga New York, kerajaan negeri akan diletakkan secara unik untuk mengehadkan pertumbuhan kos penjagaan kesihatan melalui kuasa penetapan harganya. Ia akhirnya akan menentukan semua yuran pembekal dan memperoleh leverage tambahan dalam rundingan dengan pembuat ubat preskripsi dan bekalan perubatan lain.
Pada masa yang sama, hospital, doktor dan penyedia lain akan diberi kuasa untuk secara kolektif menawar kadar pembayaran balik mereka dengan pegawai negeri, dan kumpulan tersebut secara tradisinya mempunyai pengaruh yang besar di Albany.
Bagaimana kuasa yang bercanggah ini akan mengimbangi adalah sukar untuk diramalkan.
RAND mengunjurkan pertumbuhan perbelanjaan di bawah Akta Kesihatan New York akan menjadi sederhana sedikit, meningkat sebanyak 49 peratus dalam tempoh 10 tahun pertama berbanding 53 peratus di bawah status quo.36
Walau bagaimanapun, percubaan negeri sebelum ini pada peraturan harga dalam sistem penjagaan kesihatan menimbulkan tanda amaran.
Dari 1983 hingga 1996, kerajaan negeri mengawal yuran hospital yang dibayar oleh kebanyakan pelan kesihatan swasta. Sistem itu, New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), menjadi tumpuan pertempuran berterusan dalam Badan Perundangan, kerana hospital melobi untuk mendapatkan lebih banyak wang dan majikan serta syarikat insurans menolak.37
Pegawai negeri mengambil mudah bahawa sistem itu menutup kos sehingga 1994, apabila kajian mendedahkan perbelanjaan hospital per kapita New York adalah yang kedua tertinggi di A.S.-dan meningkat lebih cepat daripada purata nasional.38
Tidak lama selepas pendedahan itu, penggubal undang-undang negeri bergerak untuk menyahkawal kadar hospital dalam Akta Pembaharuan Penjagaan Kesihatan 1996. Sejak itu, perbelanjaan hospital per kapita New York-walaupun masih lebih tinggi daripada purata-telah mendekati norma negara.
Sistem pembayar tunggal akan mengembalikan semula penetapan kadar gaya NYPHRM dengan berkesan, bukan sahaja untuk hospital, tetapi semua penyedia—yang boleh mengembalikan corak pertumbuhan sebelumnya dengan mudah.
PEKERJAAN DAN EKONOMI
Sifat Akta Kesihatan New York yang belum pernah berlaku sebelum ini—dan banyak butiran yang hilang tentang cara ia berfungsi—menyukarkan untuk meramalkan kesan ekonomi dengan pasti.
Walau bagaimanapun, kenaikan cukai yang besar diperlukan-dan jurang dua digit yang akan mereka buka antara kadar marginal tertinggi New York dan negeri-negeri lain - akan mewujudkan risiko yang jelas untuk memperlahankan ekonomi dan melembapkan penciptaan pekerjaan.
Pasti yang akan dihapuskan ialah berpuluh-puluh ribu pekerjaan dalam industri insurans. Itu mungkin akan diimbangi sedikit sebanyak dengan mengupah oleh penyedia penjagaan kesihatan sebagai tindak balas kepada permintaan yang lebih tinggi.
Berkenaan dengan seluruh ekonomi, RAND meramalkan peningkatan bersih dalam guna tenaga kira-kira 2 peratus, atau kira-kira 160,000 pekerjaan.39Ini sebahagian besarnya berdasarkan kepada peralihan unjuran dalam pendapatan boleh guna daripada isi rumah berpendapatan tinggi kepada berpendapatan rendah, yang biasanya membelanjakan sebahagian besar daripada pendapatan boleh guna mereka untuk barangan dan perkhidmatan pengguna.
Walau bagaimanapun, RAND menyatakan bahawa ramalan pekerjaannya tidak mengambil kira kesan ekonomi penduduk kaya yang melarikan diri dari negeri ini kerana kadar cukai yang tinggi.
Analisis yang lebih pesimis oleh Yayasan Penyelidikan tentang Peluang Sama rata—yang menjangkakan kos dan kadar cukai yang jauh lebih tinggi—meramalkan kerugian bersih sebanyak 175,000 pekerjaan.40
KESIMPULAN
Akta Kesihatan New York adalah setara dengan pemindahan pelbagai organ—langkah terdesak yang hanya perlu diambil apabila tiada alternatif.
Pembayar tunggal akan memotong komponen utama infrastruktur penjagaan kesihatan sedia ada—sistemnya untuk merundingkan harga, membayar tuntutan, mendaftarkan ahli, mengutip premium, menyelesaikan pertikaian, mengawasi penipuan, meningkatkan kualiti dan banyak lagi—dan menggantikannya dengan sistem baharu dan berbeza. yang belum pernah dicuba sebelum ini.
Sekiranya pesakit terselamat, ia akan selamanya bergantung kepada jentera kerajaan negeri yang mempunyai rekod prestasi disfungsi.
Pembayar tunggal bukan sahaja berisiko tinggi tetapi sangat mahal, memerlukan kenaikan cukai secara besar-besaran dan perbelanjaan besar yang pasti akan mengetepikan keutamaan lain untuk kerajaan negeri. Sebahagian besar perbelanjaan akan ditumpukan untuk mengenakan pelan kesihatan alternatif kepada orang yang sudah mempunyai perlindungan.
Kadar tidak diinsuranskan New York telah jatuh ke paras terendah bersejarah, meletakkan negeri itu dalam jangkauan liputan hampir universal. Kebolehcapaian matlamat itu baru-baru ini diserlahkan oleh rancangan Datuk Bandar Bill de Blasio untuk menjamin akses penjagaan kesihatan kepada semua penduduk.41Membina perkhidmatan meluas yang telah disediakan oleh sistem Kesihatan + Hospital New York City, rancangan de Blasio dijangka menelan belanja hanya 0 juta setahun.
Daripada memikirkan pembedahan radikal dan eksperimen, penggubal undang-undang negeri harus menumpukan pada pembaharuan penjagaan kesihatan yang diukur, berpatutan dan disasarkan kepada mereka yang memerlukan bantuan.
